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--資料提供方法--
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年齢
--年齢--
18歳未満
18歳~40歳
40歳~65歳
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性別
--性別--
男性
女性
その他
障害種別
--障害種別--
視覚障害
盲聾障害
聴覚障害
肢体障害
内部障害
知的障害
精神障害
一般
手帳等級
--手帳等級--
1級
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4級
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一般
職業
--職業--
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一般企業
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その他
ご紹介者
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その方のご氏名をお書きください。
備考1
備考2
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